Politique de protection des renseignements personnels

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Opération de secours adapté - Formulaire

Si vous êtes une personne à mobilité réduite en raison de votre âge ou d’une déficience motrice, visuelle, auditive ou autre, vous vous inquiétez peut-être à la perspective d’une évacuation de votre domicile en cas de sinistre.

Les MRC de La Vallée-du-Richelieu et de Marguerite-d’Youville, en collaboration avec votre service de sécurité incendie, ont décidé de mettre sur pied un registre des personnes nécessitant une aide particulière lors d’évacuation. À cet effet, votre service de sécurité incendie dispose d’un registre informatisé relié au Central 911, qui permet d’identifier et de repérer toute personne ayant un problème de mobilité. Vous ou vos proches pouvez informer les pompiers en remplissant le présent formulaire.

En cas de décès, d’hospitalisation à long terme ou de déménagement, le service de sécurité incendie doit être averti immédiatement par l’entremise de la MRC de Marguerite-D’Youville ou de la M.R.C. de La Vallée-du-Richelieu. Les renseignements sont strictement confidentiels et ce service est offert gratuitement.

Adresse

Personne

Jour / mois / année

Handicap

Auditif

Intellectuel ou cognitif

Moteur

Visuel

Maladie pulmonaire chronique

Santé mentale

Allergie

Médication particulière

Autre

Personne à contacter en cas d'urgence

Personne contact #1

Personne contact #2

Personne contact #3

J’autorise la MRC et le service de sécurité incendie de mon territoire à s’échanger les informations contenues sur ce formulaire. Je dégage le service de sécurité incendie, le Centre d’appel d’urgence 911 de toute responsabilité dans le cadre de ce programme.